2018年，山西省介休市以市人民医院为牵头单位，正式组建介休市医疗集团，将市妇幼保健院、市中医医院和所有乡镇卫生院（社区卫生服务中心）纳入集团。

自成立以来，医疗集团系统重塑该市的医疗卫生服务体系，注重整合优化内部医疗卫生资源，实行“鸡蛋从里打破”的改革方式，孵化整合型医疗服务新模式。

措施

介休市党政领导齐抓共管，支持创新。市卫生健康行政部门在落实监管责任的同时，向医疗集团充分授权，支持医疗集团优化整合内部医疗资源。市医保部门在实施按病种付费的同时，落实打包付费、结余留用政策，向医疗集团返还医保节余资金。另外，市委编办为医疗集团争取了30个编制。人社、财政等多部门积极协调配合，为医疗集团的建设营造了宽松的发展环境。

基于此，医疗集团将市人民医院的妇产科、儿科整合到市妇幼保健院，将市妇幼保健院的内科和外科整合到市人民医院，将市人民医院和市妇幼保健院的康复医学科全部下沉到两个卫生院，关闭市人民医院中医住院部。资源的优化整合减少了机构间的过度竞争，减轻了患者的就医负担。改革后，介休市康复期患者的医疗费用减少50%以上。

在基层，医疗集团建立医防协同机制，推进家庭医生签约服务，重新定位家庭医生的职能。家庭医生作为“家庭的一员”，是家庭的健康“参谋者”；是居民接受分级诊疗和特殊治疗的“决策者”；是负责判断诊疗方案合理性的“审查者”；是小病的“诊疗者”；是掌握家庭生活习惯，纠正不良生活方式的健康生活“指导者”。

医疗集团推进市、乡两级医生包村制，夯实市、乡、村三级医生的责任。市级医生每月至少进村入户1天，乡级医生每周至少进村入户1天，指导和协助村医开展工作，对行动不便的居民入户进行健康科普和用药指导。

为树立居民“做自己健康的第一责任人”理念，医疗集团带领慢病、营养、药学、精神卫生等专科的专家逐村开展健康沙龙活动，进行健康宣教，开展健身操培训。

另外，医疗集团充分发挥互联网远程医疗快捷和成本较低的优势，为农村居民免费开展心电图检查、远程诊疗。

随着改革的推进，医疗集团建设取得了一些成效，主要表现为：参保城乡居民住院率为9.7%，远低于全国平均水平，住院患者每年减少2万余人次；县域内住院率约为90%，每年减少向上转诊1.1万人次；介休市居民平均寿命较2017年增加了3.18岁；介休市城乡居民医保基金年度结余率达45.4%。

问题

介休市医疗集团的实践表明，居民住院率降至11%以下、县域内住院率达85%以上，可促进居民住院报销比例达到90%以上。因此，在对紧密型县域医共体的进行评价时，应提高对城乡居民住院率、县域内住院率这两项指标的重视程度。

目前，县域医疗卫生服务在公共卫生服务方面仍存在效能低或缺位等问题。我国有庞大的慢性病人群。同时，青少年健康状况也不容乐观，近视、超重肥胖、心理疾病等都严重影响其健康成长。这些都成为制约县域居民整体健康水平提升的因素，也是医共体推进医防融合需要持续改进的方向。

另外，医保支付制度与县域医共体建设不适应。近几年，各级医保部门不断深化医疗保险体制改革，落实药品集中采购、严格医保基金监管等措施，对于保障医保基金安全发挥了重要作用。但是，居民的医疗负担仍然较重，居民的医疗保障获得感并不强。

建议

县域医疗资源分散、竞争激烈。所以，各地必须系统重塑县域医疗卫生服务体系，整合优化医疗卫生资源，建立医防协同新机制。

各地还需优化紧密型县域医共体的考核体系，坚持以结果为导向开展绩效考核，围绕城乡居民住院率、县域内住院率等指标建立评价体系，从推动公立医院高质量发展、提升基本公共卫生服务质量两个方向同时发力。

结合福建省三明市的医改经验，建议县域医共体推行以收定支、打包付费的医保支付办法。在此基础上，年度医保基金收入预算按2%预留风险金，将其余资金打包给县域医共体，压实医共体控费责任。打包付费的资金包括年度内本县域参保人员因病在本地和异地产生的门诊、住院等应由医保统筹资金支付的所有费用。对于医共体的医保经费，医保部门还需坚持结余留用、超支不补的原则。医保结余资金直接计入医共体医疗服务收入，超支不补。另外，县域医共体以外的医疗机构建议实行定额预算管理，以进一步规范其医疗行为。

建议各地对县域医疗机构重新布局。一是将县域内不同层级的政府办医疗机构整合到县域医共体，实现一体化管理，实现公有医疗资源合理利用。二是引导民间资本办医疗机构实现差异化发展，鼓励其主要满足高收入人群的综合医疗需求和特殊患者的专科医疗需求，并开展医疗技术突破。另外，对于规模小、运营困难的微小医疗机构，建议其与基层医疗卫生机构重组。

在落实“做自己健康的第一责任人”理念方面，各地可以通过两个方式落实。一是强化健康教育，强化居民对健康知识的依从性，帮助其改善生活方式、减少疾病发生；二是做好对慢病患者的健康管理，加强患者对慢病管理的依从性，减少并发症的发生，降低住院率。

为提升基层医疗卫生服务水平，应对医学专业毕业生和中医执业医师进行全科医学培训，开展中医医学加全科医学的整体培养，在村卫生室普及中医医师，实现“头疼脑热在乡镇、村里解决”，形成具有本地特色的全科医师、中医医师、专科医师分级诊疗模式。

紧密型县域医共体建设，说易不易，说难也不难。根据介休市医疗集团的实践，我们认为，紧密型县域医共体建设应围绕两个核心目的，即让患者不再看病难、看病贵，让人民少得病、不得病。卫生健康、医保等有关部门应摒弃局部利益，不搞花拳绣腿，锚定“以人民健康为中心”的目标，共同发力，县级党委、政府则应切实承担起县域医共体的领导责任。