“李大哥，您血压依然偏高，没有达到控制目标，用药需要调整了......”。在对自己的签约对象进行检查后，绵山镇中心卫生院吉玉耀院长提出了用药建议。

这是吉院长带领的家庭医生团队，上门为城南村的重点人群进行签约时的健康随访。

家庭医生团队中，来自市人民医院与乡镇卫生院、村卫生室组成的三级医疗服务人员，对服务提供全方位的技术支持、业务指导及转诊服务，畅通双向转诊“绿色通道”，方便签约居民优先就诊和及时诊治，确保签约服务无缝衔对接。

家住上城南村的李大爷中风残疾后行动不便，面对家庭医生上门定期体检和用药指导，让他感觉很安心，连连夸赞这是惠民、暖心的好政策。

与此同时，乡村两级医疗机构在公卫随访、健康宣教、义诊服务等方面，做好信息建立和动态管理。确保对不同健康状况的重点人群做到心中有数。

目前，绵山镇中心卫生院组建的重点人群家庭医生签约服务队，正积极进行重点人群入户签约与免费体检活动，并与之建立全生命周期健康契约服务。